PREVENTION-DEPISTAGE

TABAC ET CANCER BRONCHO-PULMONAIRE

Docteur PIRON — Centre Hospitalier du Mans

Introduction

Le cancer broncho-pulmonaire est estimé comme étant le cancer masculin le plus fréquent dans le monde. Il représente 17,6 % de tous les nouveaux cas de cancers chez l'homme et 5,8 % des nouveaux cas de cancers chez la femme. En France, en 1995, ce cancer a été responsable de 23922 décès soit un taux brut de décès de 41,2 % pour 100000 habitants. Les dernières données statistiques constatent une augmentation importante du cancer pulmonaire chez la femme. Aux Etats-Unis, en 2001, le nombre de femmes atteintes de cancer pulmonaire a dépassé le nombre de cancer broncho-pulmonaire masculin.

On estime qu'aujourd'hui que le tabac est responsable en France de 85 % des décès par cancer bronchique chez l'homme et de 20 % de mortalité par cancer bronchique chez la femme. Ceci représente 16500 décès annuels par cancer broncho-pulmonaire dus au tabac sur le total de 23922 décès.

Certaines pollutions professionnelles environnementales et domestiques peuvent accroître le risque de cancer broncho-pulmonaire. L'exposition cancérigène la plus connue dans ce domaine est l'amiante, mais d'autres polluants industriels sont connus (les rayons X, le chrome, la houille et les goudrons, les vapeurs d'arsenic, le chauffage du nickel, le travail dans les mines de fer, les travaux de fabrication de chlorométhylméthyléther et l'exposition au cobalt et au tungstène).

La prévention du cancer broncho-pulmonaire est un objectif de Santé Publique qui porte sur la prévention des risques professionnels mais aussi sur la prévention du risque individuel lié au tabagisme.

Le dispositif de prévention et de soins aux fumeurs

S'agissant d'une action de Santé Publique, de nombreuses actions collectives sont organisées :

• éducation pour la Santé,
  
  
• loi et règlement,
  
  
• augmentation des prix,

A ces actions générales, s'ajoutent des actions individuelles d'aide à l'arrêt du tabac pour les fumeurs dépendants.

On sait que la cigarette peut induire une dépendance et que pour la majorité des fumeurs, elle devient rapidement une drogue dont ils ont le plus grand mal à se libérer.

1 - les sites internet sur le tabac

32 organisations Francophones sont présentées sur le site tabac-net

La Société de Pneumologie de Langue Française dispose d'informations sur le tabagisme sur son site internet.

A travers le site tabac-net on peut accéder aux différents sites internationaux et obtenir ainsi des rapports de l'Organisation Mondiale de la Santé, des actions internationales gouvernementales et non gouvernementales, et tous les programmes de préventions ciblées sur les adultes, les enfants ou les femmes. Il est intéressant de consulter les réseaux canadiens en langue française (un exemple : le sympathique serveur canadien).

2 - Méthodes d'arrêt du tabagisme

Trois stratégies ont fait la preuve de leur efficacité :

• Le traitement de substitution nicotinique indispensable en cas de dépendance physique ; il permet de réduite le syndrome de manque et d'éviter les rechutes à court terme.
• Les thérapies comportementales et cognitives nécessaires pour renforcer la motivation, pour analyser les stimuli incitateurs et pour mettre en place des techniques de résistance.
• Certains psychotropes antidépresseurs utilisés en cas d'état anxiodépressif associé ; ils semblent que certains d'entre-eux seraient également actifs chez les fumeurs indemnes d'état dépressif.

Mais ces traitements ne sont pas suffisants à eux seuls.

La réussite repose sur deux éléments complémentaires :

• La qualité de la motivation du sujet ; à un moment donné, 20 % seulement des fumeurs sont réellement prêts à une tentative d'arrêt.
• Un suivi prolongé est indispensable après la phase de sevrage. En l'absence de cet accompagnement, des reprises de la cigarette adviennent dans près de 80 % des cas au cours de l'année suivant l'arrêt.

Les raisons de cet échec sont comparables au "violation d'abstinence" en alcoologie

Les causes en sont multiples :

• La persistance du besoin physique,
• Traitement nicotinique à dose insuffisante,
• Les situations de stress aigu ou chronique,
• Un état dépressif,
• Un trouble du comportement alimentaire et une prise de poids,
• Une perte de la motivation et la nostalgie du plaisir,
• L'environnement (les situations de fête accompagnée de boissons alcoolisées).

Des dispositifs spécialisés existent ou se développent actuellement pour aider les fumeurs qui disent vouloir arrêter :

• Les consultations de tabacologie fonctionnent à la vacation, avec des consultations deux ou trois fois par semaine. Elles existent dans les Centres Hospitaliers ou autres structures de soins.
• Les Centres de Tabacologie constitués d'une équipe pluridisciplinaire. Ces Centres sont en cours de réalisation. La circulaire récente du 03 avril 2000 (DH-EO2-DGS-2000-182), relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé vise à renforcer ou à créer les unités de coordination de tabacologie. Ces Centres de lutte contre le tabagisme s'inscrivent plus globalement dans une lutte contre les pratiques addictives (alcoologie, toxicomanie, tabacologie, drogues psychostimulantes licites).
• Le rôle des Médecins Généralistes est essentiel, car les Médecins Généralistes sont idéalement placés pour aborder le problème du tabac. Mais faute de formation, dans l'immense majorité des cas, ils ne sont malheureusement pas prêts à prendre en charge la dépendance tabagique ; Cela pose en outre un problème matériel fondamental : la prise en charge des fumeurs dépendants est différentes des soins traditionnels et nécessite un temps de consultation beaucoup plus long ; le remboursement sous forme "C" ne permet pas aux Médecins Généralistes d'assurer dans de bonnes conditions cette activité.

Le remboursement des actes d'éducation collective doit être de plus envisagé.

CONCLUSION : des stratégies efficaces existent actuellement pour l'aide à l'arrêt du tabac. Il y a quelques années le pourcentage d'arrêt à un an pour les fumeurs dépendants était inférieur à 10 % ; il est actuellement de 25 à 30 % : c'est un progrès majeur mais encore insuffisant.

Il faut :

• Augmenter le nombre de Médecins Tabacologues, socle indispensable pour la réalisation de Centre de Tabacologie et la formation des Médecins Généralistes.
• Recourir régulièrement aux thérapies comportementales et cognitives mais il faut un certain nombre de Thérapeutes formés et aussi naturellement des postes correspondants.

Dépistage du cancer broncho-pulmonaire

1 - Introduction

Le cancer Bronchique est une maladie fréquente et grave dont le diagnostic est souvent tardif. Pourtant, il est généralement admis que seul les stades précoces sont susceptibles de bénéficier de longue survie après un traitement chirurgical. Les symptômes de la maladie sont tardifs et peu spécifiques. Il s'agit d'un cancer restant longtemps asymptomatique.

2 - Les Symptômes du Cancer du Poumon

Sont :

• La persistance d'une toux,
• Des crachats de sang,
• Une fatigue anormale,
• Une difficulté à respirer,
• Des bronchites et pneumonies répétées, surtout chez les fumeurs,
• Une perte de l'appétit ou de poids,
• La persistance de douleurs de la poitrine, des épaules et du dos.

Ces symptômes n'apparaissent pas forcément à un stade précoce de la maladie, parfois, une radiographie thoracique systématique permet de découvrir la maladie.

3 - Le Dépistage Systématique du Cancer Broncho-pulmonaire

L'intérêt du dépistage systématique du cancer broncho-pulmonaire est de diagnostiquer la maladie précocement et d'améliorer ainsi le nombre de patients susceptibles de bénéficier d'une longue survie par un traitement précoce.

La radiographie thoracique systématique :

Il est souhaitable qu'un grand fumeur bénéficie d'un cliché thoracique tous les un à deux ans. Une double lecture est souhaitable pour améliorer son interprétation. Les cancers de moins de 1 cm sont difficiles à détecter par cette simple technique.

Le dépistage systématique par tomodensitométrie (au scanner thoracique) :

Cette technique de dépistage chez le grand fumeur est en cours d'évaluation. Elle utilise de faibles doses d'irradiation. On compare l'irradiation de ce type de scanner à l'irradiation reçu dans un vol aller-retour Paris-NewYork.

Le premier dépistage scanographique peut découvrir des nodules de différentes tailles dont les plus petits peuvent être de l'ordre de 5 mm. Dans ce dernier cas, une surveillance est nécessaire pour apprécier, s'il s'agit d'un nodule augmentant de taille. Une réflexion est actuellement en cours pour engager des protocoles de dépistages randomisés. Il n'est pas conseillé d'effectuer ce type de dépistage chez le grand fumeur, avant de connaître les résultats de ces études futures.

De plus, un dépistage à grande échelle par scanner à faibles doses d'irradiation, pose le problème du nombre d'appareil de tomodensitométrie existant en France et dans le Monde.

Cas particulier du dépistage du cancer du poumon en cas d'exposition cancérigène professionnelle :

Dans ce dernier cas, notamment en cas d'exposition à l'amiante une radiographie thoracique de dépistage est nécessaire tous les deux ans.

CONCLUSION :

La lutte contre la mortalité par Cancer Broncho-pulmonaire passe par une prévention primaire de tous les acteurs de la société (enseignement aux adolescents, action de prévention du tabagisme dans les maternités et les services de pédiatrie) :

• La constitution d'un socle de tabacologie et d'Addictologie pour aider le fumeur voulant arrêter son intoxication,
• Un dépistage accru du Cancer Broncho-pulmonaire,
• La mise en place de traitements combinés du traitement du Cancer Broncho-pulmonaire à l'intérieur d'un réseau de compétence pluridisciplinaire.